Rozšíření terapeutických indikací u přípravku FRAXIPARIN MULTI 9 500 IU/ml injekční roztok (Nadroparinum calcicum)

10.4.2019

Citace z článku: Postavení warfarinu v současné době

Jana Michalcová, Alena Buliková, Jiřina Zavřelová, Marie Prudková, Miroslav Penka
Oddělení klinické hematologie FN Brno, pracoviště Bohunice

Příprava k operačnímu či jinému invazivnímu výkonu

Před plánovanými výkony warfarin vysazujeme 4–5 dní předem. Jakmile INR klesne < 2,0, pacienta převádíme na parenterální antikoagulans, v klinické praxi nejčastěji LMWH. Den před výkonem je vhodná kontrola INR, při hodnotě > 1,5 se doporučuje podat perorálně malou dávku vitaminu K (1–2 mg) a ideálně INR zkontrolovat ještě bezprostředně před zákrokem [19].

Uvedený postup přípravy k plánovaným výkonům s vysazením warfarinu a převedením na LMWH (tzv. bridging) se však v poslední době přehodnocuje. U pacientů s fibrilací síní bylo prokázáno, že krátkodobé přerušení warfarinizace peroperačně bez převodu na LMWH nezvyšuje incidenci arteriálních tromboembolických komplikací. Navíc je v tomto případě menší výskyt závažných krvácení [20].

V případě výkonů s minimálním rizikem krvácení, jako jsou prosté zubní extrakce, operace katarakty, drobné kožní incize apod, není nutno léčbu warfarinem přerušovat [21,22]. V poslední době byly do této skupiny zařazeny i další výkony s malým rizikem krvácení, a to radiofrekvenční ablace fibrilace síní a implantace kardiostimulátoru/ICD (implantabilní kardioverter-defibrilátor) [23].

Pokud se jedná o neodkladný invazivní výkon, tak je nutno postupovat vždy individuálně, po zvážení naléhavosti výkonu, rizika krvácení, či naopak tromboembolických komplikací u konkrétního pacienta. Vždy je nutno přerušit podávání warfarinu, podat Kanavit i.v. a dále dle urgence stavu volíme mezi následujícími možnostmi: jestliže výkon lze alespoň o několik hodin odložit a klinický stav pacienta to umožní, podáváme ČZP v dávkování 10–15 ml/kg. Pokud je nutno operovat co nejdříve, rychlé antagonizace warfarinu docílíme podáním PCC v dávce 25–50 j/kg (dle aktuálního INR), případně pokud není PCC k dispozici, lze aplikovat rFVIIa v dávce 90 µg/kg. Aplikace PCC či rFVIIa s sebou však přináší určité riziko tromboembolických komplikací, proto je vždy nutno pečlivě zvážit přínos a riziko tohoto postupu. Všeobecně lze říci, že pacienta lze operovat při INR < 1,3–1,5, dle rizika krvácení při daném typu výkonu. I pooperačně je nutná pravidelná monitorace koagulačních parametrů, v některých případech je nutno podání PCC (ev. rFVIIa) opakovat.

V pooperačním období je nutno opět zahájit anti­trombotickou profylaxi, jakmile to klinický stav pacienta umožní. Ve většině případů volíme profylaktické dávky LMWH, které lze individuálně navýšit dle stavu pacienta a rizika krvácení. Převod na warfarin zahajujeme ve chvíli, kdy již není riziko pooperačního krvácení.

 

Celý článek je dostupný na stránkách ČIS http://wp.interna-cz.eu/postaveni-warfarinu-soucasne-dobe/